抢救脓毒性休克：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺... 升压首选哪一个？

脓毒性休克是临床常见的急危重症，全球每年脓毒症患者数超过 1900 万，其中有 600 万患者死亡，病死率超过 1/4，早期正确评估诊断；及时液体复苏并给予血管活性药物；尽快明确其感染源并在诊断后 1 小时内给予有效的静脉抗菌药物治疗；及其它处理与患者的预后结果密切相关。

一、脓毒症和脓毒性休克的定义及诊断标准

脓毒症（Sepsis）的定义为：因宿主对感染的应答失调所致的威胁生命的器官功能障碍，它不是一个特定的疾病，而是一种综合征。根据 2016 年美国重症学会（SCCM）及欧洲重症学会（ESICM）对脓毒症相关内容进行了修订，将序贯性器官衰竭评估（SOFA）量表应用于 ICU 患者的诊断过程中，当感染或可以感染患者 SOFA 评分  ≥ 2 分时，诊断为脓毒症。新的指南摒弃了严重脓毒症的概念。

当脓毒症患者在充分液体复苏的基础上，使用血管升压药才能使患者的平均动脉压维持在  65 mmHg 以上，并且血乳酸水平  > 2 mmol/L  时，即诊断为脓毒性休克（Septic shock）^[1]。

表 1：序贯器官衰竭评估（SOFA）

说明：1. 该评分系统由呼吸、循环、肝脏、血液、肾脏、中枢神经系统 6 个器官系统构成，每个器官系统根据功能不全/衰竭程度分别赋予 0 ～ 4 分，每日记录最差值。总分越高，说明病情越重。2. 最高评分变化和不同日期评分差值可动态评价病情。

二、临床常用抢救用升压药有哪些，有何区别？

患者休克时组织、细胞基质线粒体水平的氧供/需平衡失调，必须尽快改善全身和器官组织的灌注状态。血管活性药物有稳定血压、提高组织灌注、改善微循环及增加重要脏器供血作用，包括缩血管药和扩血管药，临床用于抢救休克时常用的缩血管升压药有去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、血管加压素、血管紧张素Ⅱ等等，它们的区别如下 ^[1]：

表 2：临床常用血管升压药作用机制和药理作用对比

表 3：临床常用血管升压药配置方法和不良反应比较

三、抢救脓毒性休克首选哪种升压药？

根据《拯救脓毒症运动：2021 年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》（文末可阅读原文）推荐 ^[2]：

对于成人脓毒性休克患者，推荐使用去甲肾上腺素作为一线升压药物，而不是其他血管升压药（强烈推荐）。其它升压药的推荐级别如下：多巴胺（高证据质量），血管加压素（中等证据质量），肾上腺素（低证据质量），选择加压素（低证据质量），血管紧张素Ⅱ（极低证据质量）。

【血管活性药物的使用原则】

1. 对于使用血管升压药的成人脓毒性休克患者，推荐初始平均动脉压（MAP）目标为  65 mmHg，而不是更高的 MAP 目标比 ^[2]。

2.  在无去甲肾上腺素的情况下，可以使用肾上腺素或多巴胺作为替代。使用多巴胺和肾上腺素时，应特别注意有心律失常风险的患者。

3.  对快速性心律失常风险低或心动过速的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物 ^[3]。

4.  对于应用去甲肾上腺素后 MAP 仍不达标的成人脓毒性休克患者，建议联合使用血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。血管加压素通常在去甲肾上腺素的剂量达到 0.25 ～ 0.5 μg/(kg·min) 时开始使用。

5.  对于成人脓毒性休克患者，应用去甲肾上腺素和血管加压素后 MAP 仍不达标，建议加用肾上腺素 ^[2]。（弱推荐，低证据质量）

6.  对于成人脓毒性休克患者，不建议使用特利加压素 ^[2]。（弱推荐，低证据质量）

7.  不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 ^[3]。

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《拯救脓毒症运动：2021 年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》

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策划：美超

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题图：站酷海洛

参考文献：

[1] 全国临床药师 ICU 专业规范培训教材：P191

[2] 拯救脓毒症运动：2021 年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南

[3] 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 (2014)